Экспертиза качества медицинской помощи и услуг: кто может оказывать оценку

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) требуется для подтверждения законных действий врача. Поскольку эта категория профессионализма считается работой с повышенной опасностью, признать действия равноценными угрозе жизни не представляется возможным.

Нет «золотой середины», где врач должен был бы действовать согласно «маятнику»: шаг вправо-влево, и цель достигнута. Решения приходится принимать быстро, внезапно и правильно.

Как в русской рулетке, если результат оправдывает средства, он считается правомерным, ибо иного не предусмотрено жизненным законом.

Что означает «экспертиза помощи»?

Экспертиза качества медицинской помощи и услуг: кто может оказывать оценку

Медицина, как и любая наука, имеет законодательную базу, процессуальный метод работы и проектные законы, в отношении которых делаются поправки. Однако, здесь не предусмотрены чёткие правила, потому как врачебная этика и практика связана с непредсказуемостью, ошибочностью и срочностью.

В понятие экспертизы качества медицинской помощи входит следующее:

  1. Оценка правильности выбора лечения и действий, оказанных в отношении пациента.
  2. Оценка профессиональной деятельности персонала и всей больницы, как частного или государственного учреждения.
  3. Оценка профессионализма в области ОМС, в частности.
  4. Анализ и изучение документации и ошибок, которые выявлены, как дефекты медицинских услуг.

Проверки проводятся относительно аналога данного рода деятельности. В смежных критериях оценивается и качественная экспертиза судебного назначения, системные особенности и группы заболеваний. Решающим этапом становится выбор статистики и её данных относительно всех полученных результатов и КМП исследований.

Учитываются также сведения и мнения пациентов, как объективный фактор, который формирует потенциальную оценку критериев для положения о врачебной этике конкретного доктора. Удовлетворительность человека не может быть объективностью, поскольку учитываются и личностные качества рабочих и медицинских отношений с пациентами.

Экспертиза качества медицинской помощи и услуг: кто может оказывать оценкуЭкспертная оценка качества может проводиться согласно статье 4 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан». Если возникают ситуации, связанные с неверно подобранными способами оценки положения и болезни пациента, выявляются посмертно или после результатов анализов при плохой динамике лечения, некоторые нарушения в процессе оказания качественной поддержки, врача могут призвать к ответственности за свои действия. В процессе следует разбираться, какие меры были приняты, и для чего они совершались. Косвенно учитываются характер и неприязнь между людьми, где врач, имея способ воздействия и мести в виде знаний, мог нанести непоправимые ошибки здоровью и вред для жизни человека.

В рамках ч.ч. 3,4 статьи 64 Настоящего Закона, экспертиза проводится:

  • для выявления качества операций;
  • для обнаружения назначенного лечения ранее;
  • для установления причин, которые привели после лечения к плачевному исходу;
  • для установления степени тяжести при наступлении последствий.

Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС – это тоже вещественное исследование, направленное на установление правильно выбранного метода лечения касаемо плановых операций и заболеваний, требующих терапевтического вмешательства врача путём установления необходимости в назначении лекарственных препаратов. В соответствии с законодательством и Федеральным Законом, экспертиза в ОМС также устанавливает значение необходимой профилактики и реабилитации.

При подборе программы лечения учитывается медикамент, допустимый в отношении конкретного лица.

Например, женщина обратилась к семейному врачу с просьбой послушать лёгкие ребёнка. У малыша 3-х лет обнаружили бронхит, остаточная форма после ОРВИ. Соответственно, было назначено компетентное решение, однако, прописали антибиотики, с которыми мать согласилась. Данные ВОЗ указывают на отсутствие необходимости антибиотиков в лечении вирусных инфекций.

Бронхит и простуда не лечатся таким средствами, поскольку это не бактерия, а вирус. Он убивается иными методами, противовирусными препаратами и жаропонижающими средствами. Мать, согласившись с лечением, не может нести ответственности, так как не в её компетенции выбирать лечение.

Терапевт изначально должен знать основы возникновения респираторных заболеваний.

Источник: https://provolochek.ru/medicina/ekspertiza-kachestva-pomoshhi.html

Экспертная оценка качества медицинской помощи в гражданском процессе

Ни для кого не секрет, что гражданский процесс по вопросам качества медицинской помощи невозможен без участия специалиста с профессиональными познаниями в области медицины. В связи с этим, как у участников гражданского процесса, так и у суда возникает необходимость, получить профессиональную оценку качества медицинской помощи.

  • ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ
  • Заключение такого специалиста по вопросу качества медицинской помощи в свою очередь станет одним из доказательств по делу.
  • Процессуальное законодательство различает таких участников гражданского судопроизводства как специалист и эксперт.
  • — специалист.

Специалист – лицо, обладающее специальными знаниями. Специалист привлекается к участию в деле в порядке, установленном законом.

Он оказывает содействие в обнаружении, закреплении и изъятии предметов и документов, применении технических средств в исследовании материалов дела, для постановки вопросов эксперту, а также для разъяснения сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию.

Специалист дает суду консультацию в устной или письменной форме, исходя из профессиональных знаний, без проведения специальных исследований, назначаемых на основании определения суда.

Консультация специалиста в письменной форме, оглашается в судебном заседании и приобщается к делу.

Консультации и пояснения специалиста в устной форме, заносятся в протокол судебного заседания (статья 188 Гражданского процессуального кодекса РФ).

Профессиональный опыт специалиста/специалистов в различных областях медицины не должен быть ниже профессионального опыта медицинских работников, действия которых оспариваются в суде (по уровню образования, стажу работы, категории, ученой степени, количеству проведенных исследований, операций и пр.).

Экспертиза качества медицинской помощи и услуг: кто может оказывать оценку Экспертиза качества медицинской помощи и услуг: кто может оказывать оценку — эксперт. Эксперт – это лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное в порядке, установленном законом, для производства судебной экспертизы.

Эксперт занимает штатную должность эксперта в государственном бюро судебно – медицинской экспертизы, и проводит исследование в порядке своих должностных обязанностей. Закон устанавливает квалификационные требования к эксперту.

Экспертом может быть гражданин Российской Федерации, имеющий высшее профессиональное образование, прошедший подготовку и аттестацию по соответствующей специальности с учетом квалификационных требований (пункт 8 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 12.05.

2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации»).

Источник: https://rosco.su/press/ekspertnaya-otsenka-kachestva-meditsinskoy-pomoshchi-v-grazhdanskom-pr/

Экспертиза качества медицинской помощи в рамках ОМС

В ст. 4 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья российских граждан» от 21.11.2011 г. принципами охраны здоровья считаются соблюдение гражданских прав в области медицины и предоставление связанных с подобными правами гарантий от государства. Однако довольно часто возникают такие ситуации, когда гражданин РФ получает некачественную врачебную помощь.

В подобной ситуации он обращается в специализированный орган для того, чтобы провести независимую экспертизу качества медицинской помощи (КМП) в рамках ОМС.

Что такое экспертиза качества медицинской помощи в рамках ОМС? Что может проверяться в рамках экспертизы и кто может ее проводить? Что может стать причиной экспертизы? На эти и другие вопросы постараемся ответить в данной статье.

Что представляет собой экспертиза КМП в сфере ОМС?

Экспертиза качества медицинской помощи является экспертным аудитом различных нарушений при некачественном лечении физлица-страхователя ОМС.

В подобной ситуации эксперты проверяют своевременность предоставления медуслуг, правильность выбора профилактических способов лечения, диагностических процедур, курса лечения и реабилитации.

Кроме того, эксперты оценивают процент достижения ожидаемого результата.

Что может проверяться в рамках экспертизы качества?

Экспертизу качества врачебной помощи проводят по конкретным законченным случаям. В подобной ситуации эксперты изучают конкретную документацию (амбулаторную или больничную медицинскую карточку пациента, карточку вызова скорой медпомощи и др.). В некоторых ситуациях проводят очную экспертизу. В рамках экспертизы КМП эксперты проверяют такие сведения:

  • Были ли смерти среди пациентов больницы;
  • Происходило ли занесение инфекции и осложнения у больного при стационарном лечении;
  • Есть ли факты установления инвалидности в 1 раз у трудоспособных больных;
  • Была ли вторичная госпитализация по одному и тому же недугу на протяжении года;
  • Есть ли случаи постановки неправильных диагнозов и др.

В условиях внедрения Минздравом России новых критериев качества оказанных медицинских услуг для каждого заболевания, критериев, построенных на основе действующих клинических рекомендаций, а также утвержденных порядков и правил оказания медицинской помощи, оценке подлежат все этапы и уровни ее оказания. В ходе экспертизы анализируется не только сама ситуация (например, летальный исход), но и действия больницы, поликлиники или иного учреждения, которое оказывало пациенту первичную или скорую помощь.

Экспертиза качества медицинской помощи и услуг: кто может оказывать оценку

Проверку проводит эксперт, который занесен в региональных реестр экспертов КМП. Экспертом считается врач по определенной специализации, который обладает высшим медицинским образованием.

Кроме того, эксперт должен получить аккредитованное свидетельство эксперта, иметь трудовой стаж по конкретной врачебной специализации, равный 10 годам как минимум, а также пройти обучение по вопросам осуществления проверки КМП в сфере ОМС.

Что может стать причиной проведения экспертной проверки КМП?

Источник: https://insur-portal.ru/oms/ekspertiza-kachestva-medicinskoy-pomoshchi

Контроль качества медицинской помощи в системе ОМС

ФФОМС после конференции «ОМС: права и новые возможности российских пациентов» опубликовал на своём сайте пресс-релиз, в котором приводятся данные о проверках медучреждений ФФОМС и СМО. По этим данным, за 2017 год было проверено 33 миллиона случая оказания медпомощи.

В ходе проверок было выявлено более 7,5 миллионов нарушений прав граждан. Штрафов выписано на сумму 43,9 миллиардов рублей. Что нужно знать о проверках в системе ОМС, чтобы избежать штрафов? Об этом пойдёт речь в статье. Экспертиза качества медицинской помощи и услуг: кто может оказывать оценку

Какие НПА регулируют контроль качества медпомощи в ОМС?

Контроль КМП в системе ОМС регулируется главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – закон N 326-ФЗ).

В статье 40 упомянутого документа говорится, что контроль качества проводится в соответствии с приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 года N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – приказ N 230). Он регламентирует правила и процедуру контроля.

Как проводится контроль в системе ОМС?

Контроль ведётся в отношении медицинских организаций (МО), работающих в системе ОМС. Контроль КМП осуществляется:

  • территориальными фондами ОМС;
  • СМО;
  • МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (в том числе – частными клиниками).

Статья 40 закона N 326-ФЗ гласит, что контроль в ОМС осуществляется путём:

  • медико-экономического контроля (МЭК);
  • медико-экономической экспертизы (МЭЭ);
  • экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).
Читайте также:  Моральный вред и его компенсация: судебная практика возмещения по гражданским делам

Медико-экономический контроль

Ежемесячно все страховые случаи, предъявленные к оплате медучреждением, подлежат МЭК. Специалисты СМО/ТФОМС проверяют, насколько информация об объёмах оказанной медпомощи по ОМС соответствует договорам на её оказание и территориальной программе ОМС. Они проверяют формальное соответствие полученных файлов порядку информационного обмена. Проверки проводятся по реестрам счетов.

Если где-то есть несоответствие, то счета в реестр не будут включены. Если всё соответствует правилам информационного обмена, то далее проводится форматно-логический контроль – специализированная процедура, осуществляемая чисто по формальным признакам, которые заложены в программу.

В случае выявления нарушений к медицинской организации могут быть применены санкции:

  • наложение штрафов;
  • удержание сумм, не подлежащих к оплате по результатам МЭК, или их возврат в СМО;
  • частичное или полное невозмещение затрат МО или возврат указанных сумм в СМО;
  • неоплата или уменьшение оплаты медпомощи.

Основанием для отказа в оплате медпомощи/уменьшения оплаты может стать, например, отсутствие официального сайта МО и информированного добровольного согласия в первичной меддокументации. Все основания для отказа перечисляются в приложении 8 к приказу N 230.

Обратите внимание, что в разделе 5 этого приложения перечислены нарушения в оформлении счетов и предъявлении их на оплату. То есть простая опечатка в полях реестра счетов будет считаться нарушением. Каждое выявленное нарушение в обязательном порядке заносится в акт МЭК, результаты которого могут впоследствии стать основанием для МЭЭ и ЭКМП.

Медико-экономическая экспертиза

МЭЭ – это тоже формальная экспертиза, где сверка проходит по формальным признакам. После получения соответствующего запроса МО обязана в течение пяти рабочих дней предоставить для проведения МЭЭ документы, при необходимости – также результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медпомощи.

  • Специалисты-эксперты устанавливают, соответствуют ли фактические сроки и объёмы предъявленных к оплате медуслуг записям первичной медицинской документации и учётно-отчётным документам медучреждения.
  • Специалист-эксперт – это врач с опытом работы не менее пяти лет, прошедший подготовку по экспертной деятельности в ОМС.
  • МЭЭ бывает двух видов:

По итогам МЭЭ составляются два экземпляра акта МЭЭ: один в течение пяти дней передаётся МО, другой – остаётся в СМО ил ТФОМС. В случае наложения штрафов и удержаний предусматривается возможность обсуждения результатов между МО и СМО в течение 15 дней. Если за этот срок договориться не удалось, то МО вправе обратиться в ТФОМС. При несогласии с решением фонда его можно обжаловать в суде.

Целевая МЭЭ

Количество целевых МЭЭ определяется количеством случаев, требующих её проведения.

Целевая МЭЭ проводится в случае:

  • получения жалоб на доступность медпомощи в медучреждении;
  • повторных обращений по одному и тому же заболеванию;
  • увеличения или сокращения срока лечения более чем на 50 % от установленного стандартом медпомощи.

Если для заболевания не установлен стандарт медпомощи, то процент считается от среднего срока лечения для всех застрахованных лиц с этим заболеванием в отчётном периоде.

Плановая МЭЭ

Плановая МЭЭ проходит по итогам проведённого МЭК в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медпомощь. Объём проверок при плановой МЭЭ от числа принятых к оплате счетов определяется договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС и составляет не менее:

  • 8 % – стационарной медпомощи;
  • 8 % – медпомощи, оказанной в дневном стационаре;
  • 0,8 % – амбулаторно-поликлинической медпомощи.

Если в течение месяца количество дефектов/нарушений превышает 30 % от числа случаев оказания медпомощи, по которым была проведена МЭЭ, то в следующем месяце объём проверок увеличится не менее чем в 2 раза.

Допустим, у вас в договоре стоит 8 %, в январе было обнаружено много дефектов, значит, в феврале объём проверок уже будет составлять 16 %, а если в договоре было 40 %, то – не менее 80 %. Поэтому важно внимательно читать договора, так как в законе нет потолка для объёма проверок.

Экспертиза качества медицинской помощи

В ходе ЭКМП выявляются нарушения при оказании медпомощи, их причины и последствия, оценивается своевременность её оказания, правильно ли были выбраны медицинские технологии, удалось ли достигнуть запланированного результата и в какой мере.

ЭКМП проводится экспертом качества медпомощи, включенным в территориальный реестр экспертов по поручению ТФОМС или СМО. И в отличие от предыдущих методов эти эксперты – обязательно врачи-специалисты с практическим опытом не менее 10 лет.

ЭКМП также может быть целевой или плановой. Заключение экспертов закрепляется в акте ЭКМП.

Целевая ЭКМП

Целевая ЭКМП осуществляется в случае:

  • необходимости подтверждения объёма и качества медпомощи по случаям, отобранным по результатам МЭК и МЭЭ;
  • внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
  • первичного выхода на инвалидность детей и трудоспособных взрослых;
  • увеличения или сокращения срока лечения более чем на 50% от установленного стандартом медпомощи или среднего для всех застрахованных за отчётный период с заболеванием, для которого нет принятого стандарта медпомощи;
  • летальных исходов при оказании медпомощи;
  • жалоб на доступность и качество медпомощи в МО;
  • повторного обращения по поводу одного и того же заболевания:
  • в течение 30 дней – при оказании амбулаторной помощи,
  • в течение 90 дней – при повторной госпитализации.

Целевая ЭКМП проводится в течение месяца после предоставления счёта к оплате, однако при определённых условиях сроки её проведения могут быть увеличены.

Сроки целевой ЭКМП повышаются:

  1. При проведении по результатам целевой МЭЭ – до 6 месяцев с момента предоставления счёта на оплату.
  2. При проведении проверок по случаям повторного обращения/госпитализации по одному и тому же заболеванию. В таких обстоятельствах сроки исчисляются с момента предоставления счёта с информацией о повторном обращении/госпитализации на оплату.
  3. В случае жалоб, смерти пациента, внутрибольничной инфекции и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность взрослых и детей. В таких случаях срок проведения целевой ЭКМП не ограничиваются.

Плановая ЭКМП

Не реже одного раза в год проводится плановая ЭКМП, в ходе которой оценивается, насколько объёмы, сроки, качество и условия предоставления медпомощи соответствуют договорам на оказание и оплату медпомощи по ОМС. Оценка проводится по группам застрахованных лиц, разделённых по возрасту, заболеваниям, этапу медпомощи и другим признакам.

Случаи оказания медпомощи для проведения плановой ЭКМП отбираются случайной и тематической выборкой. Тематика выбирается на основании результатов проведенных экспертиз и повторяющихся, систематических ошибок.

В проведении плановой тематической ЭКМП участвуют главные внештатные специалисты органа управления здравоохранением субъекта РФ.

Как избежать штрафов?

Для успешного прохождения проверок в системе ОМС необходимо проводить внутренний контроль КМП в МО и передавать в страховые компании только проверенные данные.

Часто медучреждения совершают одни и те же ошибки, и если не вести работу по коррекции деятельности, то страховые компании, имея уже некий паттерн, будут знать, где и как проверять МО, и, конечно, будут находить нарушения. Сотрудники МО, которые занимаются вопросами работы в системе ОМС, должны обязательно изучать акты МЭК, МЭЭ и проводить работу над ошибками.

Если МО заинтересована в том, чтобы улучшать качество медпомощи, чтобы эффективно работать в системе ОМС, то руководитель должен не бездействовать, а брать в свои руки управление качеством медпомощи во избежание канители с проверками и штрафов, вести коррекционную работу – учиться на своих ошибках, чтобы не совершать новые.

Приглашаем вас принять участие в Международной конференции для частных клиник «Инновационные подходы к удовлетворению ожиданий современных пациентов», где вы получите инструменты для создания положительного имиджа вашей клиники, что повысит спрос на медицинские услуги и увеличит прибыль. Сделайте первый шаг на пути развития вашей клиники.

Источник: https://academy-prof.ru/blog/kontrol-kachestva-medicinskoj-pomoshhi-v-sisteme-oms

Экспертиза качества медицинской помощи: кем и где проводится, содержание и границы

Вопросы, связанные с экспертизой качества оказания услуг медицинского характера обретают все большую актуальность.

Согласно закону, каждый человек имеет право на бесплатную и качественную помощь, однако далеко не всегда пациенты оказываются удовлетворены проведенным лечением.

В этом случае можно потребовать проведения независимой экспертизы правильности выбора методов диагностики и лечения.

Понятие. Что означает «экспертиза помощи»

Главная задача экспертизы — выявление нарушений, допущенных медиками при оказании услуг медицинского характера. Сюда входят такие критерии, как своевременность оказания помощи, правильность подбора диагностических, лечебных и реабилитационных методов, а также степень достижения предполагаемого результата.

Для каждого заболеваний имеются собственные критерии оценки качества помощи. Они определяются протоколами и клиническими рекомендациями, разработанными в Министерстве Здравоохранения. Врач не имеет права отходить от этих протоколов, а в случае, если он решается это сделать, он обязан объяснить, по каким причинам был выбран тот или иной метод терапии.

Правовая регламентация экспертизы качества медицинской помощи

Согласно ФЗ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждый человек имеет право на получение своевременной качественной медицинской помощи. В постановлении Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 года определены основные задачи Росздравнадзора: профилактика и выявление всех случаев нарушения основных требований к качестве оказания услуг медицинского характера.

По статье 14 ФЗ от 29 ноября 2010 года, заниматься контролем сроков и качества оказания услуг медицинского характера должны заниматься территориальные фонды ОМС и другие организации, занимающиеся страхованием граждан.

Случаи, подлежащие проверке

Согласно действующим законодательным актам, проверка проводится с учетом нескольких критериев:

  • своевременность оказания услуги;
  • правильная последовательность выполнения манипуляций;
  • выбор тактики лечения, которая зависит от состояния здоровья пациента, имеющихся у него заболеваний;
  • целесообразность выбора тех или иных манипуляций (как лечебных, так и диагностических);
  • результат лечения или реабилитации.

Обязательной проверке должны подлежать такие случаи:

  • летальные исходы;
  • ятрогенные заболевания, то есть болезни, вызванные неправильным медицинским вмешательством;
  • заражение пациента внутрибольничными инфекциями;
  • внеплановые операции, которые были выполнены пациентам, поступавшим на плановые вмешательства;
  • случаи осложнений, развившиеся в результате лечения, диагностики или реабилитации;
  • повторные госпитализации, которые совершались по поводу основной болезни в течение одного года;
  • в обязательном порядке должны разбираться жалоба, подававшиеся пациентами или их законными представителями;
  • случаи, в которых имело место укорочение или увеличение сроков лечения более чем на 50% от среднего срока.
Читайте также:  Исковое заявление о возмещении материального ущерба: образец, как написать и куда подавать

Порядок экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза осуществляется при проведении государственного и ведомственного контроля качества оказания медицинских услуг. В первом случае экспертиза осуществляется во время проведения проверок соблюдения лечебно-профилактическим учреждением правил и стандартов оказания услуг.

Согласно алгоритмам, проводить экспертизу имеют право аттестованные эксперты при отсутствии обстоятельств, которые не давали бы привлечь специалиста к работе.

Эксперт обязан:

  • самостоятельно проводить исследование представленных фактов;
  • сформулировать необходимые выводы в виде независимого заключения и предоставить отчет о своей работе;
  • не разглашать сведения, которые были выявлены в ходе проверки.

Нюансы относительно порядка проведения экспертизы

Экспертиза медицинской помощи является одним из главных инструментов, позволяющих государству контролировать качество работы лечебно-профилактических учреждений. При этом, согласно ФЗ №323, экспертизы должна подразумевать проверку оказания как частных, так и государственных учреждений.

Что касается услуг, оказываемых по ОМС, проверка из качества оказывается согласно разработанной нормативно-правовой базе. Обычно проблем во время проверки не возникает.

Проверка платных услуг проводится сложнее: порядок действий, касающихся подобной экспертизы, еще не разработан. Конечно, это не обозначает того, что проверка невозможна, однако при проведении ее могут возникать различные юридические сложности.

Экспертиза качестве медицинской помощи, оказанной по программе ОМС

Порядок проверки строго регламентирован.

Основными документами, которые используются при проверке, являются:

  • договор о предоставлении организацией услуг медицинского характера;
  • клинические протоколы и рекомендации. В протоколах подробно описан порядок действий медиков при различных заболеваниях;
  • нормативные документы.

Образцы заявлений о необходимости проведения проверки можно найти в Интернете.

Как проводится ЭКМП по ОМС

Во время экспертизы специалисты собирают всю необходимую документацию (выписки из истории болезни, жалобы пациентов, договоры об оказании услуг и т. д.). В задачи эксперта входит всесторонний анализ предоставленной документации и подготовка выводов относительно обоснованности выбора методов лечения.

Виды ЭКМП по ОМС

Есть два вида экспертиз: целевая и плановая. Плановая проводится в течение 30 дней после получения счета на оплату услуг, которые были оказаны по ОМС.

Целевая проверка может быть назначена:

  • при обращении пациента или его законных представителей с жалобами. В качестве примера можно привести ситуации, когда лечение не принесло результата или период госпитализации превысил среднестатистические сроки;
  • лечение закончилось летальным исходом;
  • после терапии пациенту была присвоена категория инвалидности;
  • человек был вынужден повторно обратиться за медицинской помощью (спустя месяц после амбулаторного лечения или через 3 месяца после выписки из госпиталя);
  • проведение лечения заняло больший срок, чем планировалось изначально

Кто проводит ЭКМП по ОМС

Проверка проводится специалистами с профильным образованием, которые входят в список экспертов территориального значения.

ВАЖНО! Наиболее эффективным является комплексный подход, когда в проверке принимают участие несколько медиков, имеющих разные специальности.

Применение мультидисциплинарного подхода

Наиболее эффективным при проведении экспертизы медицинских услуг специалисты называют современный мультидисциплинарный подход, практикуемый с 2016 года.

Данный подход подразумевает, что к проверке привлекается несколько экспертов, имеющих разную специализацию.

Важно это потому, что только таким образом можно полноценно оценить качество оказания услуг медицинского характера на всех этапах.

Обычно такой подход специалисты предпочитают для проверки поступающих от пациентов жалоб, которые связаны с ненадлежащим качеством оказания услуг в лечебно-профилактическом учреждении.

Судебная экспертиза

Выделяют несколько видов экспертиз:

  • досудебная. Проводится на основании запроса, совершенного как частным лицом, так и организацией;
  • судебная. Может быть проведена только при наличии запроса от судебных органов;
  • дополнительная. Нужна, если требуется внести в вопрос дополнительную ясность или в рассматриваемом деле возникли новые обстоятельства;
  • повторная. Назначается при наличии сомнений в точности предыдущих заключений или при возникновении разногласий между несколькими экспертами;
  • комиссионная. Во время такой проверки должны быть задействованы несколько специалистов, которые обладают знаниями в одной и тоже же области;
  • комплексная. Проводится специалистами, которые работают в разных сферах.

Судебная экспертиза назначается в следующих случаях:

  • для оценки правильности назначения тех или иных диагностических мероприятий;
  • для оценки правильности и обоснованности поставленного диагноза;
  • для выявления этиологии развития заболевания;
  • для выявления факта врачебной ошибки;
  • для оценки обоснованности выбора лекарственных препаратов, использованных во время лечения пациента;
  • с целью выяснения необходимости проведения оперативного вмешательства;
  • для оценки правильности ведения беременной женщины;
  • для анализа степени необходимости для пациента реабилитационных мероприятий;
  • для выяснения, имеется ли причинно-следственная связь между действиями медиков и неблагоприятным исходом заболевания (смертью пациента, его инвалидизацией, ухудшением состояния и другими проблемами).

ВАЖНО! Экспертиза качества оказания медицинской помощи на основе жалоб пациента проводится только в том случае, если гражданин предоставил все необходимые документы, доказывающие, что он действительно обращался за услугами в ЛПУ. Это могут быть выписки из истории болезни, медицинская карта, подписанные врачом рецепты и т. д.

Экспертиза качества медицинской помощи — один из главных инструментов контроля деятельности лечебно-профилактических организаций.

Проверка может проводиться как в плановом порядке, так и после обращения пациентов, которые оказались недовольны результатами лечения.

Следует помнить, что исход заболевания не всегда зависит от правильности действий врача: даже лучший специалист не всегда может учесть все факторы, которые влияют на течение патологического процесса.

ПредыдущаяСледующая

Источник: https://medpravo.su/ekspertiza-kachestva-meditsinskoy-pomoschi/

ЭкспертЗдравСервис Ресурс для организаторов здравоохранения

 Уважаемые коллеги! Добрый день!

 Прежде всего, приношу вам свои извинения за некорректно составленный заголовок. Это было сделано намеренно с целью охватить им весь материал настоящей работы, но оставить компактным.

Вариант, содержащий комбинацию правильных формулировок, звучал бы полностью примерно так: «К вопросу о лицензировании медицинской деятельности: оправдано ли присутствие экспертизы качества медицинской помощи в перечне работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утверждаемом Правительством Российской Федерации? Кому и зачем необходима такая лицензия?». Он был бы довольно громоздким, не правда ли? Темы здесь две в одной, и я не нахожу допустимым рассматривать изолированно одну от другой. «Плясать» будем «от печки».

 1. Что есть медицинская деятельность, зачем нужно её лицензирование, кому и почему нужна лицензия на медицинскую деятельность?

 В ст.2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон) даны основные термины и понятия, используемые в этом Законе. Среди прочего, в п.

10 указано: «медицинская деятельность – профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях».

 Но мы должны понимать, хотя это и не написано прямо в Законе, что медицинская деятельность – это деятельность хозяйствующих субъектов, и именно она в нашей стране подлежит лицензированию в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее – Закон № 99-ФЗ). В п.3 ст.2 Закона № 99-ФЗ написано: «К лицензируемым видам деятельности относятся виды деятельности, осуществление которых может повлечь за собой нанесение указанного в части 1 настоящей статьи ущерба и регулирование которых не может осуществляться иными методами, кроме как лицензированием».

 Хозяйствующие субъекты, осуществляющие подлежащую лицензированию медицинскую деятельность, указаны в п.11 ст.

2 Закона: «медицинская организация — юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности. Положения настоящего Федерального закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. В целях настоящего Федерального закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность».

 Во многих странах врач является субъектом права и получает лицензию на врачебную практику в какой-либо местности. Но это совсем другая история, и в прямом, и в переносном смысле.

В нашей стране вначале должен быть зарегистрирован хозяйствующий субъект, и только после государственной регистрации этот субъект может получить лицензию на медицинскую деятельность. Иного не дано.

А пока, в обозримом будущем, и не надо, ведь модель лицензирования практики имеет совершенно иную культурную основу, вне которой негативные эффекты перевесят многократно все потенциальные выгоды от неё, не говоря уже о реальных улучшениях.

 Содержание понятия «медицинская помощь» раскрывается в п.п. 3-5 ст.2 Закона: «медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг» (п.

3), «медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение» (п.

4) и «медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности» (п.5).

 Очевидно, ни о какой равнозначности терминов «медицинская деятельность» и «медицинская помощь» не может быть и речи.

Медицинскую помощь гражданам оказывают медицинские работники, трудящиеся в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, и выполняющие медицинские вмешательства в соответствии со своими трудовыми функциями.

Медицинскую помощь населению организуют и оказывают медицинские организации, имеющие лицензию на медицинскую деятельность. Услуги потребителям в договорном порядке оказывают медицинские организации, имеющие лицензию на медицинскую деятельность.

Услуги медицинских организаций не ограничиваются медицинскими услугами, т.е., выполнением медицинских вмешательств, а деятельность хозяйствующих субъектов, осуществляющих медицинскую деятельность, не ограничивается оказанием медицинской помощи гражданам либо услугами, оказываемыми конечным потребителям.

Читайте также:  Капитальный ремонт кровли многоквартирного дома: что входит в технический документ крыши

 Не слишком сложная для понимания логическая конструкция.

Однако, не всеми, что следует из содержания подготовленного Минздравом России и размещённого в ноябре 2018 года на Федеральном портале проектов нормативных правовых актов проекта ID 02/07/11-18/00085842 «О внесении изменений в Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» (далее – Проект). Из него следует, что всё, что не является непосредственным выполнением медицинских вмешательств пациентам, должно быть выброшено из перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, ибо относится к обеспечению медицинской помощи.

 Позиция более чем странная. Без выполнения всего того, что предусматривают исключаемые позиции, медицинская помощь населению не может быть организована правильно и оказываться безопасно и качественно.

Само же выполнение того, что предусмотрено выбрасываемыми из перечня позициями, безусловно, требует специальных медицинских знаний и опыта. В этом плане невозможно не поддержать недавнее обращение уважаемого д.м.н.

, профессора Дмитрия Валентиновича Пивеня в Государственную думу и в Национальную медицинскую палату относительно нецелесообразности исключения работ (услуг) по организации здравоохранения и общественному здоровью.

 Вообще, внимательное изучение Проекта наводит на мысль о том, что весь перечень исключений, а он довольно велик, был вначале составлен путём произвольного вычёркивания позиций, имеющихся в действующем Постановлении Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г.

№ 291, а затем лишь обоснован, задним числом и разными людьми. Многие обоснования противоречат друг другу. То «исключить, т.к. отсутствует специальность», то, рядом, – «исключить, т.к. имеется специальность и требования устанавливаются профессиональным стандартом».

Следуя этой логике, исключить нужно вообще всё. Однако вернёмся к теме статьи.

 2. Что есть экспертиза качества медицинской помощи по мнению авторов Проекта и почему вдруг стала лишней лицензия на её проведение?

 Определения Экспертизы в Законе нет, зато в п.1 ст.

64 указана ложная цель её проведения: «…проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Нарушения могут быть только установленных требований, что подталкивает к их выработке, установлению и контролю исполнения, а это противоречит жизни, вероятностному характеру основного «производственного» процесса медицинской деятельности – процесса оказания медицинской помощи живому человеку.

 Но беда не только и не столько в этом.

Огромная масса людей, не имеющих вовсе медицинского образования, не говоря уже о каком-либо профессионализме в медицине, требуют дать им волшебный штангенциркуль для измерения качества медицинской помощи и врачебных решений в виде каких-нибудь чек-листов, сводов требований по отпущению «медуслуг» по кодам МКБ и т.п. На основании п.1 ст.

64 Закона, подменяющей все цели проведения Экспертизы, включая и важнейшую – выработку лучших практик, одной ложной – «выявлением нарушений» для третирования врачей и медицинских организаций, они будут «экспертами»? Вот и лицензию им получать уже не нужно (цитата из Пояснительной записки к Проекту):

 —

 Из Перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, предполагается исключить следующие работы (услуги): … по «экспертизе качества медицинской помощи».

 Согласно статье 64 Федерального закона № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, т.е. не рассматривается как оказание медицинской помощи, предусмотренной положениями статьи 32 Федерального закона № 323-ФЗ и подлежащей лицензированию.

 Данный вид медицинской экспертизы в отличие от других видов медицинской экспертизы, регламентированных статьей 58 Федерального закона № 323-ФЗ, не устанавливает состояние здоровья гражданина в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, или причинно-следственную связь между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина, а выявляет нарушения при оказании медицинской помощи экспертным путём в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, не предусматривающим лицензирование деятельности экспертов.

Источник: https://www.zdrav.org/index.php/problemy-zdravoohraneniya/136-licenzirovat-expertizu-med-kachestva

Экспертиза качества медицинских услуг

Мировая медицина все дальше уходит от государственного сектора в сегмент частных услуг. Это уже привело к двум эффектам. Во-первых, качество медицинской помощи в государственных больницах падает. Во-вторых, в силу высокого спроса на рынке платных медуслуг не всегда срабатывает фактор конкуренции, и качество предоставляемой помощи оставляет желать лучшего.

Учитывая высокую ответственность медицинских сотрудников в отношении пациентов, нельзя недооценивать и возможности последних отстоять свое право на качественную медпомощь. Его (право) регламентирует закон о защите потребителей и ряд других нормативных актов, включая ФЗ-326 и ФЗ-323 (ОМС и охрана здоровья соответственно).

Все приведенные акты содержат информацию об инструментах, с помощью которых пострадавший пациент может привлечь продавца некачественных услуг к ответственности (в том числе уголовной). Среди таких инструментов – и экспертиза качества оказываемых медицинских услуг, которая зачастую оказывается достаточным подтверждением факта нарушения прав больного в судах.

Что такое экспертиза качества медицинской помощи

Экспертиза качества мед. помощи, она же (кратко) ЭКМП – это профессиональное исследование случая лечения пациента, проводимого ЛПУ на законных основаниях, с целью выявления недостатков такого лечения, приведших:

  • к неудовлетворительному результату терапии;
  • нарушениям в состоянии или поведении пациента;
  • хроническим заболеваниям;
  • эстетическим дефектам (пластическая хирургия, стоматология);
  • эмоциональному потрясению;
  • необоснованным расходам больного или членов его семьи (работодателя, иных заинтересованных лиц).

Задачи ЭКМП

Экспертиза качества медицинских услуг включает в себя различные действия, которые определяются по результатам первичной консультации. В нашем НПЦИЭ к вопросу планирования и постановки целей экспертизы качества медицинской помощи относятся очень серьезно.

Мы обстоятельно вникаем в ситуацию, оцениваем перспективы искового заявления и судебного разбирательства, чтобы выдать клиенту конструктивные рекомендации и четкий план действий (включая список вопросов для ЭКМП) по защите своих прав. Задачами экспертизы качества услуг, предоставляемых лечебным заведением, являются:

  • анализ вероятности врачебной ошибки;
  • своевременность предоставления помощи;
  • установление факта нарушения врачом действующих протоколов;
  • оценка качества де-факто оказанных услуг и полноты их списка, согласно договоренности с пациентом;
  • проверка безопасности для здоровья применяемых препаратов, технологий, материалов, приборов;
  • проверка обоснованности требований по возврату денежных средств, уплаченных за лечение;
  • сопоставление цен на услуги и препараты, выписанные больному в ЛПУ, с аналогичными на рынке медпомощи в Москве (выявление случаев продажи лекарств по завышенной стоимости);
  • оценка объективности специалистов при выборе методики лечения и т. д.

Виды экспертизы качества медицинской помощи

В зависимости от вида некачественного лечения у нас можно заказать экспертизу качества медицинской помощи:

  • во время постановки диагноза;
  • на этапе восстановления и реабилитации;
  • в ходе первичного или повторного лечения.

Экспертиза КМП проводится амбулаторно. В зависимости от состояния здоровья, возраста, местоположения пациента и других факторов она бывает очной или заочной. В первом случае центральная часть экспертной программы исследований – здоровье человека. Во втором – соответствие условий работы обвиняемой клиники действующим требованиям, нормам, стандартам (российским и международным).

Собственная клиника при научном центре исследований

При нашем НПЦИЭ действует собственная современная клиника, оснащенная необходимым оборудованием для проведения исследований и обследований (лабораторных, инструментальных, осмотровых) любого уровня сложности.

Мы собрали в одном месте новейшие диагностические технологии для получения достоверных данных о состоянии здоровья подэкспертного, и сильных экспертов – научных сотрудников с большим практическим опытом.

Только так можно получить достоверные результаты анализов и исследований в рамках экспертизы качества медицинской помощи.

Уровни экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза полноты и качества медицинских услуг проводится на нескольких уровнях. Начальный этап – внутренняя проверка соблюдения протоколов.

Такую работу выполняют сами клиники после обращения пациента с претензией. На втором уровне проводится областная проверка соответствия ЛПУ заявленным характеристикам качества проводимого лечения.

Для ее целей могут привлекаться специалисты из других городов (подразделения сети клиник).

По понятным причинам (контроль осуществляется собственными сотрудниками учреждения) достоверность и объективность проверки на первом уровне вызывает вопросы. Следующий уровень – ведомственные экспертизы. Они чаще бывают плановыми или судебными, но нередко проводятся довольно поверхностно.

На третьем уровне – независимое исследование по инициативе пострадавшего или незаконно обвиняемого врача.

Здесь качество (объективность, обоснованность, достоверность) результата полностью зависит от исполнителя. Наш приоритет – поиск истины в первой инстанции, справедливость выводов и точность обоснований.

Благодаря штату практикующих специалистов-ученых нам удается достичь эталонного уровня научности экспертиз.

Какие документы нужны для проведения ЭКМП?

Что нужно для проведения экспертизы качества мед. помощи от вас:

  • медицинская карта;
  • данные обо всех манипуляциях, совершаемых в клинике;
  • план лечения, назначенный врачом;
  • больничные с места работы, если результатом некачественного лечения стала затяжная болезнь, обострение хронического заболевания или новая патология.

Экспертиза качества медицинских услуг в АНО НПЦИЭ

Наши специалисты готовят экспертные заключения по результатам исследований качества услуг клиник любого профиля.

Мы проверяем государственные и частные лечебные учреждения, стоматологические клиники и кабинеты, отделы пластической хирургии, косметологии.

Поможем пройти весь путь от сознания факта нарушения ваших прав до возмещения виновником полной суммы ущерба. В комплекс наших услуг входят:

  • всесторонняя консультационная помощь (экспертная, по вопросам судебной медицины, юридическая);
  • планирование и проведение экспертизы качества медицинской помощи;
  • контроль процессуальной и юридической грамотности оформления заключений (если это ЭКМП истцу);
  • сопровождение подачи иска и ходатайств о проведении независимой экспертной оценки;
  • разъяснения пунктов заключения в суде и многое другое.

НПЦИЭ останется рядом с вами на всех этапах, чтобы помочь получить обоснованную компенсацию (включая моральный вред и возмещение расходов на экспертизу). Мы знаем, как непросто бороться за свои права, и умеем отстаивать справедливые требования в судах.

Источник: https://www.ano-npc.ru/ekspertiza-meditsinskikh-uslug/

Ссылка на основную публикацию